·导读·

当前，中国在全球卫生治理中发挥着越来越重要的作用。年1月，习近平主席访问世界卫生组织（WHO）总部，与世卫组织正式签署了关于“一带一路”卫生领域合作的文件，体现了中国对国际卫生合作和全球卫生治理的高度重视。然而，作为当代国际体系的后来者，中国参与全球卫生治理的过程中也面临着诸多挑战。中国公立和私立部门在对待全球卫生治理时的态度、策略和实践方式，决定了其参与治理的成效，也间接决定了全球卫生治理的未来走向。而全球卫生治理中各国所面临的挑战也是中国实施“一带一路”卫生合作战略时需要高度重视的问题。此外，“一带一路”的政策规划与推动,带动了国际医疗版图的重整，对“一带一路”沿线国家的医疗硬件建设投入、医疗管理体制建构以及医疗服务需求提供方面都产生了较大的影响。然而，部分“一带一路”沿线国家的经济比较落后，基础设施较不便利，法律制度不够健全，市场竞争机制较不完善，而不同国家和地区间也存在大量贸易壁垒，为我国私营部门在“一带一路”沿线国家医疗健康产业的合作带来诸多挑战。因此，对“一带一路”沿线及撒哈拉以南非洲国家卫生政策进行的国别研究将会为我国未来的医疗产业投资和合作提供支持，同时为我国对外卫生援助带动产业发展提供借鉴。

本项目由中山大学国家治理研究院全球卫生研究中心主导，聚焦于“一带一路”沿线的七个国家，通过定性研究方法，了解我国在上述国家医疗卫生领域开展医疗卫生服务及产业投资（如医疗器械，医药产业）的情况。在系统梳理卫生体系框架和我国政府和产业活动现状，全面分析成功案例的基础上，撰写政策简报及相关学术报告，为进一步更有针对性在“一带一路”沿线国家开展卫生政策研究打下基础。

本系列一共八期，从本期开始，我们将对研究所选取的七个处于中低收入水平的发展中国家（肯尼亚、尼日利亚、安哥拉、莫桑比克、越南、菲律宾、尼泊尔）的医疗卫生体系进行详细的框架分析。最后，我们将结合国内外学术界和行业专家的深入观察，就中国私立部门参与全球卫生治理所面临的机遇和挑战，进行全面的梳理和总结，并为我国政府扶持私立部门出海的未来发展提供政策建议。

（二）尼日利亚

1.1国家概况

尼日利亚位于西非东南部，是非洲第一大人口和经济大国，在西非地区和整个非洲都具有重要影响。西非国家经济共同体（简称西共体）总部设在阿布贾。官方语言为英语。

1.2社会经济情况

尼日利亚被世界银行定义为中低收入国家，贫富差距较大。该国是非洲最大经济体，年国民生产总值为3,亿美元（国际货币基金组织，），人均1,.4美元，年经济增长率约为6-8%，主要依靠农业、电信和服务产业。52.2%的人口居住在乡村地区，53.5%的国民生活在贫困线以下。

1.3与我国的国际关系

中国与尼日利亚于年2月10日正式建交以来，双边关系发展顺利。尼日利亚是中国在非洲的第四大贸易伙伴，中国是尼日利亚第一大进口来源国[1]。中方在尼日利亚进行了大量基础设施援建，在当前“一带一路”的倡议下，中尼将围绕技术、金融、旅游等领域展开更多经济合作。

2.主要健康问题和挑战：

截至年11月，尼日利亚人口总量为2.03亿，占非洲总人口的18%，位列非洲第一位，全球第七位，人口增速为2.58%。根据目前尼日利亚的人口增长率（年为2.67%）推算，到年尼日利亚人口将增长一倍，达2.96亿，成为世界上人口增长最快的国家之一，构成非洲最大的本土市场。该国国民平均寿命为52.8岁，60岁以上老年人口占全国总人口的5%，14岁以下年轻人口占据总人口的42.54%，是全球继印度和中国之后年轻人口最多的国家。

作为整个非洲人口基数最大的国家，该国传染病患病率高，患病人数多，病种以艾滋病、疟疾和肺结核为主。目前，尼日利亚致死率排名前三的疾病主要为下呼吸道感染、新生儿疾病和艾滋病。除了上述疾病之外，在中产阶级中，饮食结构的变化和久坐的生活习惯一定程度上导致了非传染性疾病患病率的攀升，包括糖尿病、缺血性心脏病、高血压和肝硬化等，未来将成为较大的疾病负担。此外，尼日利亚癌症患者数量居非洲国家之首。其中前列腺癌和乳腺癌是增长最快的癌症类型，肝癌的致死率最高（21%）。

3.国家医疗卫生系统概述：

本报告以世界卫生组织的卫生体系框架为结构，对尼日利亚医疗卫生系统中的政策监督、服务供给、筹资和支付、卫生人力资源、卫生信息系统和卫生产品管理进行分析。

3.1政策监管

尼日利亚联邦卫生部是医疗卫生系统的主管机构，负责制定政策和法规，对所有公立和私立医疗机构进行监管，也负责全国范围医药和医疗器械生产、流通控制和监督、全民免疫保健的组织和管理等。各州政府均有自己的独立卫生预算，收入差异较大。由于地方政府收到的资金较少，管理松散，导致整个卫生系统基础较为脆弱。

年尼日利亚通过了耗时十年的国家健康法案，为国家卫生体系建立了包括公立和私立医疗服务的标准框架，批准建立了基本医疗供应基金，以确保各类群体，尤其是贫困和需要救助的群体，在有限的医疗资源内享受最优服务都能得到医疗保障。年尼日利亚政府通过了第二版国家健康战略计划，将通过公私合营的方式更新和拓展医疗卫生服务，医院和诊断机构的服务能力，提供更优质的临床服务。

3.2服务供给

尼日利亚卫生体系由公立和私立两部分构成，其中主要依靠公立机构运行，私立机构进行辅助。

公立服务体系：公立卫生机构按照责任划分为三级体系，第一级为地方卫生机构，根据年PharmAccessGroup统计，约有29,家，由地方政府管理，主要提供基层保，其中79%为公立机构，10%为私立机构，1%为教会组织，其余机构属性未披露；第二级为州级卫生机构，约为3,家，提供二级卫生保健，其中32%为公立机构，28%为私立机构，4%为教会组织，其余机构属性未披露；第三级为国家级卫生机构，医院，其中85%为公立机构，9%为私立机构，4%为教会组织，其余机构属性未披露。其中二级和三级服务主要服务城市，一级医疗机构覆盖乡村地区。联邦政府负责对所有医疗服务提供者进行政策规范和技术指导，医院和36个州的联邦医疗中心提供药品和医疗器械。医院的医疗资源，也为地方政府提供技术支持。此外，私立医疗体系、传统医学和非营利组织也在国家级、州级和地方级范围内提供医疗服务。根据欧盟MedCOI尼日利亚国家情况说明书中介绍，在尼利亚的三级卫生体系之间，虽然存在了转诊系统，但由于初级诊疗系统的薄弱，患者往医院。

私立服务体系：尼日利亚的私立医疗服务体系是高度碎片化的，由很多个个体医疗专家开设的小型医疗机构组成，资源丰富，管理架构清晰，其中一些能够应对几乎所有疾病状况。近年来，联邦政府也逐渐认可了私立医疗领域的贡献，开始鼓励公私合营的模式。目前公私合营在当地政府的倡导下，以几种不同的模式发挥作用。第一种模式是政府拨款建立基础设施，由私营合约商来运营此机构；第二种为政府和私营部门共同投资和拥有机构，由第三方独立合约商运营机构；第三种为运营商和政府合资，风险和责任共担。

存在的问题：虽然从整个非洲大陆来看，尼日利亚拥有最多的卫生人力资源，但其护士、助产士和医生的比例（每人拥有1.95个医生）仍然不足以充分提供基础的医疗服务。因此，一部分患者选择到医疗资源更发达的国家旅游就医。其中，印度接收了一半以上来自尼日利亚的患者。除了缺乏经过专业认证的医护人员之外，医疗基础设施也相对欠缺。

3.3卫生筹资

年，尼日利亚医疗卫生总费用约为.9亿美元，占据GDP的3.7%，人均医疗卫生支出约为.6美元，其中国民自费部分约为.3美元，自付比例占据总卫生经费的71.7%。政府只负担了约13%的人均医疗支出，剩余部分由外国援助和非营利组织提供，每年约20亿美元。国家医保计划覆盖率只达到3-4%，主要保障联邦公务员。此外，社区医保、州政府医保和商业保险分别为不到1%的国民提供保障。

政府卫生支出：政府的卫生筹资来自于联邦、州和地方三个层级。由于公共卫生在国家策略的优先级靠后，卫生方面的财政投入在国家财政拨款中所占的比例相对较低，因此卫生部能够拿到的国家经费更加难以满足现实需要。从-来看，政府健康预算占总预算的在3.7%-5.8%之间，远低于政府年在非洲联盟的阿布贾宣言(AbujaDeclaration)中承诺的15%预算目标。

社会卫生支出：社会卫生支出中，私人医疗保险约占5％，而南非为45％。为了满足庞大的投保数量，国家医疗保险也采用了公私合营模式，纳入了非公立体系的社区保险。然而项目并没有达到理想的数量，主要原因是缺少多样的筹资机制。

个人自付：自付比例占据总卫生经费的71.7%。据估计，有0.8%的国民，也就是约万人口受这种支出模式影响，落到了贫困线以下。

3.3.1支付与定价

尼日利亚的医疗维护组织作为购买者，通过按人头付费及按项目付费的混合方式支付。定价方面，公立机构由联邦政府和州政府共同制定。

3.3.2存在的问题

在卫生经费支出方面，国家86%的卫生经费用于重复性支出，大部分为支付卫生工作者的薪水。霍华德学院全球卫生研究所指出，国家经费只有30%是根据人口分布情况分配的，常常人口数量最少的州拿到较高的卫生经费。在州一级卫生经费的使用上，经费的分配存在南方和北方的失衡，主要是由于历史和政治原因造成的。

3.4卫生人力资源

根据世界卫生组织的标准，该国至少需要,名医生。据尼日利亚医疗协会的估计，自年以来，全国医生人数以2.7%的年复合增长率增长，年已达到66,人。造成这一现象的部分原因一度在于人才流失效应（BrainDrainEffect），而更严峻的挑战在于尼日利亚自身人才培养能力不足和人力资源分配不均，大部分的卫生工作者都主要集中在尼南部城市的三级卫生系统中。

3.5卫生信息系统

年尼日利亚国家卫生信息系统的架构是通过多个政府机构，收集到人群数据和机构数据。机构之间的沟通和协作非常有限，导致卫生信息的碎片化，无法对卫生决策提供支持。针对一系列的问题，年尼日利亚卫生信息系统政策运用了新的理论框架，详细地制定了一套数据处理标准，保证各层级数据在信息通讯技术环境下能够保障完整和交叉操作。

3.6卫生产品管理

3.6.1筹资

药品方面，尼日利亚政府于年制定了国家药品政策，提出基药目录内的药品筹资是各级政府的责任，同时鼓励私立部门的参与。

3.6.2监管与准入

国家卫生部下设尼日利亚药师协会（ThePharmacists’CouncilofNigeria）和国家食品药品管理局（NationalAgencyforFoodandDrugAdministrationandControl），这两个机构负责监督该国的医药产业。

尼日利亚自年以来对药品和器械注册开始逐渐实施通用技术文件（CTD）报批，这既是与全球药械注册发展趋势的接轨，也是对于药械注册实行更加严格与规范的管理（中国医药保健品进出口商会，）。医疗设备的每次注册收取零税率，但根据尼日利亚医疗保健联合会（HFN）的实际规定，进口商需支付高达10％的税费。

3.6.3采购与分销

公立采购的流程是药品和保障用品由各级政府专项基金拨款，由政府组织采购，然后分拨到中央药店和州立药店。但实际上，公立部门的药品采购十分碎片化和分散，医院或地区医疗主管单位主理的，并没有满足政府集中采购的属性。政府采购在尼日利亚医药采购中所占比率达50％以上，主要提供基本的处方药，用于保障国家公务员和低收入者就医。然而，在基层护理层面，药品储备非常欠缺，因为大部分经费都用于支付人力成本，剩余给药品采购的经费非常少。

在私营部门，进口的药物包括高端专利药和各类辅助药物等。生产商和进口商使用自己的分销渠道卖给批发商。

3.6.4药品市场概况

根据麦肯锡统计的数据，年尼日利亚制药市场规模为14亿美元，预计未来十年将保持9%的年增长率，最终在年达到36亿美元。与此同时，来自药品销售的收入将达19至22亿之间，其中仿制药将在较长的一段时间，在政府持续投入的背景下，占据越来越多的市场份额，预计其中55%将来自于处方药销售。医院进口药品、医疗器械总值约占该国药品、医疗器械进口总额的38%，医院占比达到62%。

本土厂家生产的均为基药，主要产品类别包括液体药剂、药片、胶囊、药膏、护肤液以及眼用制剂。本国生产加上通过尼日利亚进口的药物也供应了整个西非地区60%的药品，大部分是普药和非处方药，除了治疗艾滋病、肺结核和疟疾的传染病药物以外，还有抗生素、镇痛药、高血压药和肿瘤药。由于科研水平较低，基础设施落后，受进口药品冲击及政策影响，尼日利亚制药产能整体低于40%，本地企业生产的药品在供应西非区域的所有药品中占据25%，剩下的75%从亚洲公司进口，其中印度占到其中的三分之一。

尼日利亚目前有约家本土或合资医药企业。截止年，只有五家通过了联合国GMP认证。另有15家制药企业正在升级厂房设备，在世界卫生组织的指导下申请GMP认证。未来它们将是外国仿制药品厂的主要竞争对手。

3.6.5医疗器械市场概况

根据美国商务部国际贸易组织的估算，截至年12月，尼日利亚医疗器械市场规模为1.33亿美元，其中本土生产规模为万美元，出口额1.2万，进口额1.33亿美元。尼日利亚人均医疗器械产品消费额不到1美元，相较之下，主要发达国家人均美元以上、东南亚国家人均10余美元，我国人均6美元的水平。

本地企业大量的产能属于闲置状态，医疗设备生产能力也极为薄弱，除了能生产少量的注射器、注射针头及病床外，基本上不能生产其它医疗设备。该国主要从西方发达国家进口核磁共振仪、高分辨率CT机、高清晰X线机等医学影像诊断设备，以及高压氧舱、便携式家用制氧机等医用设备。中国是低值耗材和基础器械的主要海外供应商，价格低廉，大多数私人诊所都能负担得起。

3.7医疗科技创新

除了针对中高收入群体的私营商业保险，面对广大的低收入群体和支付能力不足的问题，“微保险”提供了创新解决方案，一些非医疗健康类保险公司也积极参与，例如国家最大的移动运营商MTN就发布了“Y’ello”健康保险，每周只需要预付1.5美元，就可以以最多每月两次/每年七次的频率到全国6个健康维护组织中看病，保费上限为美元。

3.8总结

总体而言，尼日利亚建立起了以公立医疗服务系统为主，私立医疗服务为辅的医疗体系，政府也通过国家健康战略规划积极推动健康领域的发展。但是，其卫生体系仍然面临着重要的挑战：首先，政府的预算及政策推行能力有待提升。由于政府自身的税收挑战，在健康领域的投入进一步受限，使得卫生系统难以有效地改善。同时，系统内部的沟通协调与资源分配也有待改善，如信息管理碎片化，难以有效支持决策；再如人力资源的不平衡。随着尼日利亚经济的发展，需要进一步加强政府的管理领导能力，以此促进社会健康和长远发展。

4.我国目前在该国的援助活动：

我国在尼日利亚的援助类活动相对较少，时间跨度也较大，在2年以后大约有5次援助活动，包括药物、器械和资金的援助，医院建设。

5.我国私立部门参与尼日利亚医疗卫生建设的情况

我国私立部门在尼日利亚医疗卫生领域较为活跃。在医药方面，私立部门通过在当地建立生产基地等形式，深度参与尼日利亚卫生建设。例如，我国的众多医药企业，包括悦康药业、四川中康光大制药、华方科泰等通过直接在当地建厂或者设立子公司，积极参与尼日利亚卫生治理。而同时，桂林南药研发的青蒿琥酯“Artesun”也在尼日利亚成功上市。值得一提的是，尼日利亚对于青蒿素有着较为强烈的需求，而我国自主研发的抗疟疾药物以较高的质量和可负担的价格，收到了当地患者的欢迎，可以有效帮助该国抗击疟疾疫情。

案例研究：复星科麟药业在尼日利亚的卫生参与

上海科麟医药科技有限公司（下文简称为“科麟医药”）成立于年，是桂林南药股份有限公司（下文简称为“桂林南药”）全资投资的子公司，属复星医药集团成员企业，主要负责桂林南药抗疟药物青蒿琥酯片剂、针剂的海外推广销售等事宜。桂林南药股份有限公司成立于年，是复星医药集团旗下的控股成员企业。

作为一家综合性医药企业，桂林南药专注于化学药物研发、生产和销售。目前，公司产品众多，包括片剂、胶囊剂、注射剂、原料药等四大种类两百多个品种。其中，核心产品青蒿琥酯已获得中华人民共和国第X-01号一类新药证书。该系列产品属于抗疟药物，是国际抗疟领域中的知名产品，被誉为“疟疾克星”。年，注射用青蒿琥酯入选法国独立医学杂志《处方》(Prescrire)年度“荣誉榜”，是榜单中的少数中国原创药之一。截至目前，注射用青蒿琥酯已经销超1.2亿支。

随着时代的发展，桂林南药不断推进国际化发展。在年以前，桂林南药就已尝试开拓非洲市场。同时，为了更好地发挥青蒿琥酯等系列药品的国际市场潜力，桂林南药投资成立了科麟医药，并将科麟医药作为国际营销平台。

近年来，借助“一带一路”倡议，科麟医药愈发积极地参与到非洲医疗卫生建设当中。从年到现在，科麟医药在加纳、科特迪瓦、尼日利亚、坦桑尼亚分别成立了四个子公司，并在肯尼亚、乌干达、马拉维和赞比亚设立了4个办事处。在此过程中，我国政府也给予了很多支持与帮助，例如，国家的援建项目帮助改善了科麟医药的一些产品在非洲当地的接受度，中国政府与非洲当地的主动沟通帮助科麟医药的参与从盲目变得精准。

除了国家政策的支持，非洲的人口结构对我国私营部门的参与也提供了机遇。结合国家援助规模考虑，科麟医药中短期的投资对象主要为艾滋病、结核病、疟疾这三大类疾病的抗生素、止痛药、高血压药，尤其是抗疟药物；长期布局中也包含对肿瘤药的投资。

但在产品定价方面，科麟医药的药品在非洲定位偏低，具体体现为价格和质量偏低。相对于一些在药品推广上投入较多的、走高定价路线的企业而言，科麟医药的战略是将药品以较低的价格卖给批发商。从销售渠道角度而言，主要有两种，一种是与国际组织合作，由国际组织分发给国家中央药库，最终分发给各个医院；另一种是直接分销到私立药房。当然，科麟医药目前也在为直接在当地建立生产基地等更为稳健的合作方式做准备。

经过多年的努力，科麟医药在非洲的尝试已经取得了很好的成绩。青蒿琥酯已被广泛认可并使用。根据桂林南药

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